Referat penatalaksanaan tuberkulosis

REFERAT

PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS

Disusun Oleh:

Rahmawati Febrianingsih, S.Ked

06711118

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2011

A. Strategi penatalaksanaan Tuberkulosis menurut DOTS WHO, meliputi:

1. Komitmen pemerintah dalam mengontrol TB

2. Deteksi kasus dengan pemeriksaan hapusan BTA sputum

3. Kemoterap standar jangka pendek (6-8bln) dengan pengawasan minum obat

4. Kesinambungan ketersediaan obat anti tuberculosis

5. Sitem pencatatan dan pelaporan standar

(RSUD Soetomo, 2005)

B. Penatalaksanaan tuberkulosis paru perlu diketahui beberapa hal sebagai berikut:

a. Mekanisme Kerja Obat Anti Tuberkolosis

1. Aktivitas Bakterisidal

Adalah obat yang mempunyai kemampuan untuk membunuh tuberkulosis secara cepat (active metabolism bacilli)

a. Ekstraseluler : Rifampisin (R), Streptomisin (S)

b. Intraseluler : Rifampisin, Isoniazid (H)

2. Aktivitas sterilisasi

Adalah obat yang mempunyai kemampuan untuk membunuh populasi khusus kuman tuberkulosis (slowly / intermittent) semidormant bacilli dan the persisters (basil semi-dormant)

a. Ekstraseluler : Rifampisin, Isoniazid

b. Intraseluler : untuk slowly growing bacilli dipergunakan rifampisin dan isoniazid, sedangkan untuk very slowly growning bacilli dipergunakan pirazinamid (Z)

3. Aktivitas bakteriostatik

Adalah obat yang mencegah acquired resistance dari kuman tuberkulosis dengan jalan menekan mutan-mutan yang resisten

a. Ekstraseluler : Etambutol (E), para amino salisik asid (PAS) dan sikloserine

b. Intraseluler : isoniazid dalam keadaan telah terjadi resistensi sekunder

(Hood, 2010)

b. Faktor Metabolisme Basil Tuberkulosis

Atas dasar sifat metabolism basil, terdapat empat jenis populasi basil tuberkulosis yaitu:

1. populasi A

Merupakan populasi basil tuberkulosis yang berada di luar sel dan menunjukkan pertumbuhan yang aktif. Populasi basil ini dapat dimusnahkan dengan isoiniazid, Rifampisin, Streptomisin, Etambutol, dan PAS

2. Polpulasi B

Populais basil tuberkulosis yang berada di luar sel dan sebagian besar hidupnya dalam keadaan dormant yang sewaktu-waktu populasi ini dapat tumbuh aktif dalam waktu pendek, lebih kurang 1 jam. Selama masa pertumbuhan, basil dalam populasi ini dapat dibunuh dengan rifampisin

3. Populasi C

Populasi ini sebagian besar berada di dalam sel dan dalam lingkungan pH asam, Pertumbuhan basil ini dapat lambat atau lambat sekali, populasi basil ini dapat dimusnahkan dengan OAT yang dapat masuk sel dan bekerja pada lingkungan asam yaitu pirazinamid dan rifampisin. Sedangkan isoniazid kurang berkhasiat pada lingkungan ini. Basil pada populasi ini tergolong basil yang semi-dormant (the presister). Pirazinamid efektif untuk basil semi-dormant yang membelah sangat lambat dan tidak teratur, di intrasel

4. Populasi D

Dimasukkan ke dalam kelompok ini ialah basil tuberkulosis yang hidup di dalam sel dan berada dalam keadaan fully dormant. Populasi basil tuberculosis ini tidak dapat dimusnahkan oleh obat anti tuberkulosis apapun

(Hood, 2010)

Adapun rekomendasi regimen terapi tuberkulosis, merujuk WHO tahun 1991 dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel. 1 rekomendasi regimen terapi

kategori	Penderita TB	Fase inisial (setiap hari)	Fase lanjutan (3x/minggu)
I	Kasus baru (BTA +) Kasus baru (BTA -) dengan lesi paru luas, konkomintan HIV berat TB ekstrapulmoner berat	2 RHZE (RHZS)	4 R3H3 6 H3E3
II	Sputum hapusan + Kambuh Gagal terapi Putus obat	2RHZES + 1 RHZE	5R3H3E3
III	Kasus baru BTA – selain kategori I TB ekstrapulmoner tidak berat	2 RHZE*	4R3H3 6H3E3
IV	Kasus kronis, MDR, XDR	Second line drug

Keterangan:

*Etambutol dapat dihilangkan pada fase inisial pada penderita nonkavitas, TB paru BTA -/negatif, dengan HIV -/negative, penderita dengan basil suspeptibel obat, anak muda denga TB primer. (RSUD Soetomo, 2005)

Daftar istilah

Kasus baru :

Pasien tidak mendapat obat anti TB >1bulan

Kasus kambuh :

Pasien yang pernah dinyatakan sembuh dari TB, tetapi kemudian timbul lagi TB aktifnya

Kasus gagal :

(Smear positive failure), pasien yang sputum BTAnya tetap + setelah mendapat obat anti TB >5bln, atau pasien yang menghentikan pengobatannya setelah mendapat obat anti TB 1-5 bulan dan sputum BTAnya masih +

Kasus kronik :

Pasien yang sputum BTAnya tetap + setelah mendapat pengobatan ulang (retreatment) lengkap yang disupervisi dengan baik

BTA +/positif :

1. Pasien pemeriksaan sputum mikroskopis ditemukan BTA sekurang-kurangnya 2x pemeriksaan, atau

2. Sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis sesuai gambaran Tb aktif

3. Sputum positif, biakan positif

BTA -?negatif :

1. Sputum pemeriksaan mikroskopis BTA -/negative pada 2x pemeriksaan, tetapi gambaran radiologisnya sesuai Tb aktif

2. Pemeriksaan sputum mikroskopis tidak ditemukan BTA sama sekali, biakan +

(Sudoyo et all., 2005)

MDR-Tb : kebal terhadap isoniazid dan rifampisin dengan/tanpa OAT lain

XDR : kebal terhadap isoniazid dan rifampisin + quinolone/OAT inj.line 2

TDR-Tb : kebal terhadap isoniazid rifampisin, seluruh OAT line 1 dan line 2

(RSUD Kardinah, 2010)

Tabel.2 regimen dosis OAT berdasarkan berat badan

obat	Setiap hari mg/KgBB	3x/minggu mg/KgBB
Rifampisin	5 (4-6)	10 (8-12)
Isoniazid	10 (8-12)	10 (8-12)
pirazinamid	25 (20-30)	35 (30-40)
Etambutol	15 (12-18)	15 (12-18)
Streptomycin	15 (15-20)	30 (20-35)
Thioacetazone	2,5	Not applicable

(RSUD Soetomo, 2009)

Tabael.3 regiman dosis OAT berdasarkan pengelompokan berat badan dengan sediaan

Obat	<40	40-60	>60
Rifampisin	300 mg	450	600
Isoniazid	300	300	400
pirazinamid	750	1000	1500
Etambutol	750	1000 atau (2x500)	1500
Streptomycin	Sesuai BB	1000 atau (2x500)	1000

(RSUD Soetomo, 2009)

Tabel.4 Drug interation dan cara kerja

Obat	Drug interaction	Remarks	Kerja
Rifampisin	Menghambat efek kontrasepsi oral , quinidine kortikosteroid, warfarin, metadon, digoxin, oral hypoglikemia gol sulfonyl urea & biguanid, as.aminoslsilat,	Urine berwarna	-Menginduksi enzim hepatic mikrosom sehingga meningkatkan kerja enzim dengan menurunkan waktu paruh dan efisiensi beberapa obat (drug interaction). -Obat harus ditingkatkan 2x untuk memperoleh efek yang sama, (Hood, 2010)
Isoniazid	Disulfiram, Phenytoin (sinergistik), karbamazepin, ethosuksimid (Dosis obat harus diturunkan)	-	-
pirazinamid	(Jarang)	-	Jangan diberikan pada penderita gout sebab: metabolit primer akan menghambat sekresi tubuler ginjal, meningkatkan asam urat, dan dapat terjadi serangan akut gout
Etambutol	(jarang)	-	Tidak diberikan pada anak karena toksis mata: Double vision, penurunan ketajaman, dan perubahan warna/buta warna.
Streptomycin	-	-	Neuromuskular blocking agent à prolonged paralysis. Sering menimbulkan intoksikasi pada bayi & orang tua. Bila sangat diperlukan dipakai dosis kecil. Kontraindikasi pada kehamilan, kelainan N.VIII, miastenia gravis.

(Stephen J et all., 2007)

Daftar obat-obat anti tuberkulosis yang mempunyai sifat bakterisidal, sesuai dengan dosis pemakaian, aktivitas obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.

Tabel.5 Obat-obat anti tuberkulosis yang mempunyai sifat bakterisidal

Nama Obat	Dosis harian mg/kgBB/hari	Dosis2-3x/mggu mg/kgBB/hari	Efek saamping	Aktivitas
Rifampisin	10 (450-600mg)	10 (450-600mg)	Hepatitis, nausea, vomiting flu like syndrome	Ekstraseluler Intraseluler
Isoniazid	5-11	15	Neuritis perifer, hepatotoksik	Ekstraseluler Intraseluler
pirazinamid	30-35 (1,5-2g)	50 (1,5-3g)	Hiperurisemia, hepatotoksik	Aktif dalam suasana asam (intraseluler)
Streptomisin	15-25 (0,75-1g)	25-30 (0,75-1g)	Toksik terhadap N.vestibuler (N.VIII)	Ekstraseluler, Aktif pada pH netral atau basa

(Hood, 2010)

Daftar obat-obat anti tuberkulosis yang mempunyai sifat bakteriostatik, sesuai dengan dosis pemakaian, aktifitas kerja obat, dan efek samping yang mungkin terjadi dapat dilihat pada tabel.6.

Tabel.6 Obat-obat anti tuberkulosis yang mempunyai sifat bakteriostatik

Nama obat	Dosis harian (mg/kgBB.hari)	Dosis 2-3x/mggu (mg/kgBB.hari)	Efek samping	Aktifitas
Etambutol	15-25mg (900-1200mg)	50	Neuritis optik, skin rash	Intraseluler, ekstraseluler, menghambat timbulnya mutan resistensi
Etionamid	1,5-30 (0,75-1g)	-	Nausea, vomiting, hepatotoksik	Intraseluler, ekstraseluler, menghambat timbulnya mutan resistensi
PAS	150 (10-12g)	-	Gastritis, hepatotoksik	Ekstraseluler

(Hood, 2010).

Pengobatan tuberkulosis pada kasus tertentu:

1. TB pada Diabetes mellitus (DM)

Regulasi gula darah, rifampisin mengurangi efek sulfonil urea.

2. TB pada kehamilan dan menyusui

Stop Streptomycin, sebab dapat menyebabkan gangguan N.VIII/ vestibulocochlearis sampai dengan ketulian.

3. TB pada gangguan fungsi ginjal

Stop Streptomycin, Kanamicin, Etambutol.

4. TB pada gangguan fungsi hati

Stop Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid. Bila SGOT & SGPT < 3x normal di berikan isoniazid, bila kembali normal diberikan Rifampisin, secara desensitisasi, sesuai panduan: RHES.

5. Penggunaan steroid pada TB

Diberikan pada meningitis, Tb millier, Efusi pleura, perikarditis, prednisone 30-40mg/hr à Taffering off

6. TB pada HIV

Dari WHO mulai terapi bila CD4 < 500cell/microl.

CD4 < 100 cell/microl à Rifabutin 3x/minggu.

-TB disembuhkan sebelum ART dimulai.

-Jeda OAT dengan HIV 1jam (obat OAT masuk dalam keadaan asam)

Rifampisin tidak boleh dipakai jika memakai protease inhibito (PI). Derifat Rifampisin boleh (Rifabutin, Rifampin) tapi diubah dosisnya.

Cara menghitung CD4 secara manual = (20/100)xWBCx limphosit%.

Sebaiknya terapi saat 200-350 cells/microl. (Depkes, 2009)

Referensi:

Alsagaff, Hood. Mukty, abdul. 2010 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru.UNAIR, Surabaya, 73-109.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2009. Terapi Antiretroviral, Ed.2^nd . Dep,Kes. Jakarta.

RSUD Kardinah, 2010. Prosedur Tetap penatalaksanaan Tuberkulosis Paru. Tegal.

RSUD dr.Soetomo, 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag.SMF Ilmu Penyakit Paru. Surabaya. 10-20.

Stephen, J, McPhee. Papadakis. 2007. Tuberkulosis, in: Current Medical Diagnosis & Treatment 2007.Editor, Stephen J McPhee, Papadakis, Tieney Lin, Ed.46^th . McGraw-Hill, 260-268.

Sudoyo, W, Aru. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Ed.4^th . FKUI, Jakarta.