Melena

1) DEFINISI

Melena diambil dari bahasa Yunani, melas = hitam. Seperti tar dengan karakteristik peubahan bau darah yang khas (Murray et all., 2007).

Selain itu, melena diartikan sebagai tinja yang berwarna hitam dengan bau yang khas. Melena timbul bilamana hemogoblin dikonversi menjadi hematin atau hemokhrom lainnya oleh bakteri setelah 14jam, Umumnya melena menunjukkan perdarahan di saluran cerna bagian atas atau usus halus, namun demikian melena dapat juga berasal dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas. Tidak semua kotoran hitam ini melena karena bismuth, sarcol, licorice, obat-obatan yang mengandung besi (obat tambah darah) dapat menyebabkan feses menjadi hitam (Sudoyo et all., 2007)

2) ETIOLOGI

Melena tersering disebabkan oleh: (a) oesophagitis, (b) varises esophagus, (c) ulkus peptik, (d) gastritis erosive, (e) dudenitis, (f) keganasan, (g) obat-obatan sepert NSAID, aspirin, steroid, thrombolitik, antikoagulan (Murray et all., 2007).

3) PATOFISIOLOGI

Pada anamnesis penting untuk ditanyakan riwayat ada tidaknya riwayat perdarahan saluran cerna seperti dyspepsia tanpa sebab yang jelas, penyakit hepar atau varises esophagus, riwayat konsumsi obat dan alkohol. Hipertensi portal menjadi penyebab melena pada varises esophagus, dimana vena (varises) kolateral berdilatasi sesuai anastomosisnya. Varises paling sering terletak di esophagus bagian bawah. Varises merupakan akibat dari perkembangan dari sirosis hepatis atau pada peradangan hati kronik (Murray et all., 2007).

Hipertensi portal paling sering disebabkan oleh varises esophagus, jarang disebabkan dari lambung atau duodenum. Perdarahan akut yang berkembang hanya sekitar 1/3 pasien dengan hipertensi portas dan varises esophagus. Meskipun demikian, kemungkinan terjadi lesi sekitar 10-20% dari perdarahan gastrointestinal. Jika tidak diterapi, 50% kasus varises esophagus akan menyebabkan perdarahan berulang selama perawatan. Akibatnya, mortalitas meningkat lebih dari 20 tahun sekitar 40%. Mortalitas meningkat menjadi 60-80% jika disertai komplikasi penyakit kronis pada hepar (Stephen, 2007).

4) PENATALAKSANAAN AKUT

a) Pemeriksaan dan perlindungan pada airway/jalan napas dan berikan oksigen

b) Ambil sampel darah melena untuk segera dibperiksa apakah merupakan perdarahan massive dan pencocokan golongan darah

c) Pemberian infuse kristaloid, sambil menunggu hasil pemeriksaan golongan darah, untuk keadaan yang gawat bisa berikan tranfusi darah group O Rh -.

d) Pasang kateter, dan montoring urin output setiap jam.

e) Rencanakan pemeriksaan EKG

f) Monitoring pemeberian cairan

g) Transfuse dengan golongan darah yang sesuai

h) Koreksi abnormalitas penjendalan dengan pemberian vitamin K, FFP, platelets

i) Monitoring pulsasi nadi, tekanan darah, CVP >5cmH2O, setiap jam sampai keadaan membaik

j) Pemeriksa endoscopi (indikasi sesuai)

k) Konsul ke bedah apabila perdarahan hebat terjadi

Penatalaksanaan selanjutnya :

Periksa keadaan setiap 4 jam, monitoring frekuensi denyut nadi, tekanan darah, urin output setiap jam. Target transfuse Hb mencapai > 10mg/dl. Berikan omeprazole 40 mg iv, setelah endoskopi untuk mengurangi perdarahan berulang. Kemudian periksa keadaan setiap 24 jam, dan selalu monitoring (Murray et all., 2007).

Prediksi kemungkinan perdarahan berulang dan mortalitas berdasrkan Rockall Score.

Tabel.1 Rockall Score

	0	1	2	3
Pre-endoskopi
Age	<60th	60-79th	≥80th
Sistolik	>100mmHg	>100mmHg	<100mmHg
Nadi	<100 /min	>100/miin
Co-morbiditi	Nil major	Cardiac failure, ischemia, heart disease	Renal failure, liver failure	Metastase
Post endosokopi	0	1	2	3
Diagnosis	Tidak ada lesi, tidak ada tanda perdarahan	Ditemukan diagnosis lainnya	Keganasan sal.cerna atas
Tanda hemorrhage pada endoskopi	Tidak ada, atau bercak merah gelap		Perdarahan pembuluh darah terlihat jelas

Bila skore total yang diperoleh >6 maka indikasi operasi.

Tabel.2 skor mortalitas

Score	mortalitas
	Initial score	Final score (setelah endoskopi)
0	0,2%	0%
1	2,4%	0%
2	5,6%	0,2%
3	11,0%	2,9%
4	24,6%	5,3%
5	39,6%	10,8%
6	48,9%	17,3%
7	50,0%	27,0%
8+	-	41,1%

Management Guidelines of Melena 2004. http://static.oxfordradcliffe.net/med/gems/HMGuidelines04.pdf.